Assurance Maladie - La solidarité est-elle bien comprise par tous ?

[CHARDON]

Bonjour
Dans le courrier des lecteurs Ouest-France ce week-end, le témoignage d'un cycliste renversé par un bus :

« J’ai été victime d’un grave accident à vélo, mes soins ont coûté 52 600 € »​

Je lis :
"Le 14 juillet 2025, j’ai été renversé et écrasé par un bus de ville. J’étais dans mon droit – le constat de la police en atteste –, je portais un casque et heureusement ! ...
Coût total des frais médicaux engagés pour ces 77 jours : 52 644,13 €. L’essentiel a été pris en charge par la CPAM (48 659 €), le reste par ma mutuelle (3 985 €), soit en tout 684 € par jour en moyenne, grosso modo le coût d’un mois de loyer pour un studio. "
et il ajoute " Réflexion 1 : c’est bien de communiquer au patient le coût des frais médicaux engagés par la collectivité pour les soins qui lui sont prodigués… et c’est encore mieux de pouvoir disposer, en France, d’un tel système de prise en charge largement mutualisé ! "

Ce lecteur semble considérer qu'il est normal que la collectivité ait intégralement payé ces soins : pas un mot sur le recours que l'Assurance Maladie devrait exercer vers le Tiers Responsable.
A-t-il oublié que dans le passé, on pouvait cocher la case "Accident" sur une feuille de soins ?

En recherchant dans les "Rapports d'Evaluation des Politiques de Sécurité Sociale (REPSS) Maladie", on trouve que ce "Recours contre Tiers" est en baisse alors que le budget de l'Assurance Maladie est en hausse.

"En 2025, 808,6 M€ ont été enregistrés au titre du recours contre tiers nets dans la branche « maladie »....En 2025, les recours nets poursuivent leur baisse (-2 %). L’augmentation des reprises de provisions (20 %) et la baisse des pertes sur créances (-1 %) ne compensent pas le repli du recours contre tiers (-3 %)."
"Les dépenses relevant de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) ont atteint en 2025 265,4 milliards d'euros,"

Est-ce à dire que, dans une civilisation où les loisirs semblent essentiels à beaucoup, induisant une prise de risque individuelle largement supportée par la collectivité, il faudra probablement revoir les limites de cette solidarité ?

 

[niklos]

Je ne suis pas sûr de bien comprendre le point @CHARDON .

Mais je dirai qu'il me semble normal que la VICTIME n'ait pas un € à sortir de sa poche.
La question qui se pose, en effet, est de savoir si le conducteur du bus (en admettant qu'il soit pleinement en tort comme l'indique l'article) devrait payer ces soins ? Ou bien la compagnie du bus éventuellement ? Ou encore son assurance ?

induisant une prise de risque individuelle largement supportée par la collectivité

Doit-on comprendre que rouler à vélo est une prise de risque inconsidérée ? Je vois au contraire de nombreux bénéfices à la pratique du vélo, à commencer par la santé (physique et mentale).

Mais j'ai peut-être, et même surement, mal compris me message.

 

[moietmoi]

Ici la loi Badinter , oblige l'assurance du transporteur à payer tous les frais ( remboursement à la sécu, et frais engagés par la victime - perte de revenus, préjudice esthétique,ou physique et moral.)

 

[CHARDON]

Il est évident que dans le cas présent le Tiers Responsable : Compagnie de Bus devrait payer la totalité des frais engagés via sa RC.
Quand on voit que le montant recouvré est en baisse quand le volume total augmente, on peut s'interroger sur l'efficacité de ce recouvrement.
En assurance Auto, nous contractons une protection "Assurance corporelle conducteur et passager" : je ne suis pas certain que l'Assurance maladie se retourne vers l'Assurance du conducteur en l'absence de Tiers et même en présence de Tiers.

 

[Buffeto]

Ou encore son assurance ?

logiquement la CPAM devrait se retourner contre la compagnie d'assurance

 

[niklos]

En assurance Auto, nous contractons une protection "Assurance corporelle conducteur et passager" : je ne suis pas certain que l'Assurance maladie se retourne vers l'Assurance du conducteur en l'absence de Tiers et même en présence de Tiers.

Je peux me tromper, mais il me semble que cette assurance n'est PAS pour là pour que l'assurance maladie ne paie rien ; mais plutôt pour payer ce qui ne l'est pas.

logiquement la CPAM devrait se retourner contre la compagnie d'assurance

ça parait logique

 

[Kizzo]

Avons nous des statistiques sur les délais des recours au Tiers Responsable ? À mon avis ce n'est peut-être pas un paiement sur ordre...
Et je confirme ce que dis Niklos, la Protection du conducteur vient dédommager un préjudice essentiellement corporel et non des frais médicaux couverts par la branche Maladie. Ces assurances ne se chevauchent jamais, principe de protection couverture indemnitaire évitant l'enrichissement de la victime à travers une opération d'assurance

 

[CHARDON]

Dans la situation de notre système de Santé, le problème n'est plus de ce que prévoient ou pas les contrats actuels, mais de nouvelles pratiques responsabilisantes à mettre en place.

 

[CHARDON]

Dans une entreprise, quand le compte d'exploitation dérape : on invite à "sortir du cadre" et à trouver des pratiques efficaces pour redresser la situation.

 

[niklos]

En fait, ce que j'ai du mal à comprendre, c'est que vous semblez balancer un fait divers dans le seul but de "casser du vélo". Je ne comprends pas bien l'intérêt.

 

[Kizzo]

Pour ce qui est de l'interprétation de l'interviewé, qui estimerait normal que le système le prenne totalement en charge j'invite à rester prudent : ce sont les mots que le journaliste a publié. Ils peuvent être différents (plus ou moins) des propos réellement tenus par l'interviewé. Selon la formulation de la question, la réponse peut également être orientée.

 

[CHARDON]

. Il ne s'agit pas d'un article mais d'un courrier de lecteur reproduit intégralement,
. "sortir du cadre" ne signifie pas "casser du vélo" ..

Pour faire le lien avec un autre post "Qui pratique le Padel" : imagine-t-on que si 10000 français s'arrachent les croisés en faisant du Padel , l'Assurance Maladie prendra en charge. Je dis simplement que ce système de solidarité, comme d'autres, a été conçu en 45 pour une sinistralité marginale et essentiellement fortuite et qu'il doit évoluer quand cette sinistralité n'est plus ni marginale, ni fortuite.

 

[moietmoi]

Aux usa, la facture d'une centaine de milliers de dollars serait envoyée à la victime.
Libre à lui de poursuivre dans les délais..

 

[niklos]

Je dis simplement que ce système de solidarité, comme d'autres, a été conçu en 45 pour une sinistralité marginale et essentiellement fortuite et qu'il doit évoluer quand cette sinistralité n'est plus ni marginale, ni fortuite.

Je doute que ça soit plus marginal aujourd'hui que ça ne l'était en 45 (on peut déjà regarder le nombre d'accidents de la route... pas forcement depuis 1945, mais depuis les années 1970 où la voiture s'est nettement démocratisée).
Quant au côté fortuit, on peut raisonnablement imaginer que le cycliste ne s'est pas jeter sous les roues du bus et que le conducteur de bus n'a pas prit le cycliste comme une cible à abattre...

 

[Kizzo]

. Il ne s'agit pas d'un article mais d'un courrier de lecteur reproduit intégralement,
. "sortir du cadre" ne signifie pas "casser du vélo" ..

Pour faire le lien avec un autre post "Qui pratique le Padel" : imagine-t-on que si 10000 français s'arrachent les croisés en faisant du Padel , l'Assurance Maladie prendra en charge. Je dis simplement que ce système de solidarité, comme d'autres, a été conçu en 45 pour une sinistralité marginale et essentiellement fortuite et qu'il doit évoluer quand cette sinistralité n'est plus ni marginale, ni fortuite.

Si je vais dans le sens de ce raisonnement, on attaque qui pour la prise en charge de toutes les pathologies liées à l'usage de pesticides, pollutions des eaux, de l'air... ? Les entreprises ? Elles sont autorisées à utiliser ces produits.
L'Etat ? Pourquoi pas... ah mince derrière c'est nous qui finançons... faut-il alors changer le système ?
Regardons peut-être la part de l'accident dans la masse des soins pris en charge. Je n'ai pas les chiffres, mais je pourrais penser que c'est plutôt faible par rapport à la maladie dans le budget de la CPAM

 

[moietmoi]

Dans une entreprise, quand le compte d'exploitation dérape : on invite à "sortir du cadre" et à trouver des pratiques efficaces pour redresser la situation.

Une entreprise est là pour faire du profit.
La crise COVID a montré, dans le monde entier, que les budgets santé ne sont pas réductibles à des budgets d'entreprises.

 

[CHARDON]

En se mobilisant contre le Covid , évènement ponctuel et totalement imprévisible, l'Etat a parfaitement joué son rôle.
En pérennisant des situations de déficit pour la vie courante, sans chercher à limiter les dépenses, l'Etat n'est pas dans son rôle.

 

[Charles356]

. Il ne s'agit pas d'un article mais d'un courrier de lecteur reproduit intégralement,
. "sortir du cadre" ne signifie pas "casser du vélo" ..

Pour faire le lien avec un autre post "Qui pratique le Padel" : imagine-t-on que si 10000 français s'arrachent les croisés en faisant du Padel , l'Assurance Maladie prendra en charge. Je dis simplement que ce système de solidarité, comme d'autres, a été conçu en 45 pour une sinistralité marginale et essentiellement fortuite et qu'il doit évoluer quand cette sinistralité n'est plus ni marginale, ni fortuite.

Si on veut chercher des économies à faire sur l'assurance maladie ce n'est probablement pas une bonne idée de dissuader les gens de faire de l'activité physique, que ce soit du vélo (qui est aussi et avant tout un moyen de transport), du padel, de la course à pied ou tout autre sport.

Si l'activité physique peut évidemment entraîner des dépenses de santé et donc des coûts pour l'assurance maladie, l'insuffisance d'activité physique en entraîne bien davantage...