Attention casse-tête en vue ! Que vous choisissiez vous-même votre complémentaire santé ou celle de votre entreprise, fixer le niveau de garanties n’a rien d’évident. Car il faut comparer les prix ET les remboursements. Impossible de vous donner une recette infaillible… mais voici une série de bons réflexes, exemples à l’appui, en 8 questions.

1 - Où et comment comparer les options disponibles ?

Combien ça coûte ? Combien ça rembourse ? Voilà les deux questions indispensables à se poser avant de choisir 1. sa mutuelle et 2. l’option choisie. S’il s’agit de comparer les options de votre complémentaires santé, réclamez lui les différentes formules disponibles.

Si vous êtes au stade du choix de la complémentaire, recherchez tout d’abord les tableaux de garanties et les exemples de remboursement, puis : « Avant de choisir, ou pour trancher entre les options de base, 1 ou 2, il faut essayer les simulateurs, conseille Marianick Lambert, qui représente l’association de consommateurs Familles rurales au sein du CCSF (1) et spécialiste des questions de santé. Les simulateurs sont désormais disponibles sur les sites internet des différentes complémentaires santé. » Le plus souvent, vous devez donner votre adresse email et détailler votre profil (âge, type de besoins en santé, etc.) : les prestataires vous fournissent un devis avec les différentes options disponibles à la fin de la simulation, ou vous l’envoie par email.

Lire aussi : Comment comprendre le barème de remboursement de votre complémentaire santé ?

2 - Quels sont vos besoins médicaux ?

LA question centrale au moment de choisir votre couverture santé ! « Nous essayons d’expliquer aux particuliers qu’il faut choisir un contrat en fonction de ses propres besoins, confirme Maurice Ronat, le président de l’Unocam (Union nationale des complémentaires santé). Il est donc très important de les analyser en amont. »

Portez-vous des lunettes ? Prévoyez-vous des frais de maternité ? Avez-vous des enfants en âge de porter un appareil dentaire ? Pourriez-vous bientôt être hospitalisé ? Avez-vous des difficultés auditives ? « En matière d’assurance santé, il n’y a jamais de réponse toute faite sur la couverture adéquate, ajoute Fabien Soccio, responsable du comparateur MeilleureAssurance. C’est du cas par cas. Cela dépend aussi de votre volonté, ou non, de payer plus cher chaque mois pour éviter d’être angoissé concernant les besoins médicaux. »

3 - L’option « premium » de votre complémentaire est-elle forcément la plus protectrice ?

« L’option la plus chère n’est pas toujours celle qui offre la meilleure couverture ! prévient Marianick Lambert, représentante de Familles rurales. Bien souvent, l’option la plus onéreuse rembourse très bien un soin spécifique, mais qui n’est pas forcément celui dont vous avez besoin… D’où la nécessité, avant tout, de définir ses propres besoins. »

4 - Comment comparer si vous cherchez uniquement à réduire la facture mensuelle ?

Du concret ? MoneyVox a sollicité MeilleureAssurance pour obtenir des comparaisons de tarifs ET de remboursements. Première simulation : la quête du moindre coût pour une complémentaire individuelle… Les tarifs exprimés dans les tableaux sont mensuels.

Exemple : une trentenaire non salariée

Clarisse a 30 ans. Auto-entrepreneuse, elle n’a aucun besoin médical spécifique et veut une protection minimale, en complément de la Sécurité sociale des indépendants (ex RSI). Mais elle porte des lunettes pour conduire, et a donc un œil sur le remboursement des frais d’optique.

FormuleMédecineChambre particulièreMonture
2 verres simples
Soins dentaires
MGEN28,25 €100%--100%
31,50 €100%--100%
37,00 €100%45 €170 €100%

M Comme Mutuelle

24,96 €100%-100%100%
32,96 €200%40 €100%100%
43,63 €150%60 €150 €200%

Swisslife

36,60 €100%40 € / jour50 €100%
39,90 €100%50 € / jour50 €150%
46,93 €150%55 € / jour50 €200%

Simulations effectuées par MeilleureAssurance

« La particularité des frais d’optique, c’est qu’il n’y a pas de distinction entre le port occasionnel ou permanent des lunettes, relève Fabien Soccio. En revanche, quand on porte des lunettes uniquement pour conduire, on est prêt à plus de concessions sur le look, en choisissant des montures moins onéreuses. » Son verdict ? Plutôt l’option à 37 € de la MGEN, qui affiche un remboursement forfaitaire de 170 € pour une monture avec deux verres simples.

Le « 100% » affiché par M Comme Mutuelle signifie en effet « 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale » : autrement dit les options minimales de cet organisme n’offrent pas de remboursement complémentaire à la couverture de base, du moins pas pour les lunettes. En revanche, le 3e tarif de M Comme Mutuelle (celui à 43,63 €) est compétitif avec un forfait à 150 € pour les lunettes, puisqu’il est plus protecteur sur les autres types de soin. Tout dépend si Clarisse veut, finalement, une couverture plus complète.

5 - Comment choisir l’option en prévision de dépenses spécifiques ?

« La comparaison des options, pour différentes assurances complémentaires, est délicate, appuie Fabien Soccio, de MeilleureAssurance. Certaines affichent des tarifs agressifs avec des garanties minimales, et d’autres des forfaits plus onéreux mais aussi plus complets en matière de remboursements. » Mission : scruter la ligne du tableau de garanties qui vous concerne plus spécifiquement, et comparer les tarifs avec ce critère en tête.

Exemple : un salarié précaire père de 2 enfants

Akim est salarié mais il enchaîne les CDD : comme d’autres travailleurs précaires, il n’a pas accès à une mutuelle d’entreprise. Ce père de deux enfants, qui porte des lunettes au quotidien, veut anticiper les frais d’orthodontie de ses enfants.

FormuleMédecineChambre particulièreMonture
2 verres simples
Optique enfant
verres simples
Soins dentairesOrthodonthie
MGENEfficience santé
Evolution - 109,75€
100%45 €170 €135 €100%410 € / trimestre
Efficience santé
Extension - 136,00€
100%45 €210 €165 €100%441€ / trimestre
Efficience santé
Optimale 151€
100%45 €260 €210 €100%441€ / trimestre

Identité Mutuelle

ID 100 - 128,07€100%30 €100 €150 €100%100 %
IM 150 - 173,76€150%40 €135 €150 €200%200 %
ID 200 - 172,92150%50 €175 €200 €100%100 %

MMA

70,67 €100%-100% BR100% BR100%100 %
87,08 €145%40 €100 €70 €100%150 %
106,5170%60 €150 €120 €100%200 %

Simulations effectuées par MeilleureAssurance

Verdict ? « Je pencherais pour la formule Efficience Santé Évolution de la MGEN », répond le responsable de MeilleureAssurance. Motif : un remboursement de 410 € par trimestre pour les frais d’orthodontie ! Mieux que l’option Extension : « 30 € de remboursement en plus par trimestre, certes, mais le surcoût mensuel est de 25 € pour Extension par rapport à Évolution. »

Quid des options proposées par les deux autres complémentaires étudiées (un panel évidemment non exhaustif) ? Au mieux, un remboursement de « 200% » sur l’orthodontie. Traduction : la base de remboursement de la Sécurité sociale (le fameux « 100% »), multipliée par deux. Or cette base de remboursement n’est que de « 193,50 € par semestre », pointe Fabien Soccio. Ce qui revient à moins de 800 € de remboursement maximum de frais d’orthodontie au mieux sur les barèmes d’Identité Mutuelle et MMA, ci-dessus, contre plus de 1 600 € pour la première option de MGEN.

6 - Faut-il opter pour l’option premium dès le départ ou au moment des frais ?

Rien ne vous empêche de choisir une complémentaire et de modifier votre formule, option ou niveau de garanties plus tard, à l’approche des importants frais médicaux à couvrir.

Exemple : une jeune retraitée

Sylvia a 62 ans et elle n’est plus couverte par son ancienne mutuelle d’entreprise, suite à son départ à la retraite. Elle doit donc souscrire un contrat individuel de complémentaire santé, comme de très nombreux retraités. Elle est globalement en bonne santé mais elle s’inquiète de sa couverture santé pour les années à venir, en particulier pour les audioprothèses et pour les éventuelles hospitalisations.

FormuleMédecineChambre particulièreMonture
2 verres complexes
Soins dentairesImplants dentairesAudioprothèse

Prévoir

Confort Niveau 2
79,99 €
125%40 €200 €125%-100%
Confort Niveau 3
93,28 €
150%55 €275 €150%-100%
Confort Niveau 4
114,94€
200%70 €350 €175%-100%

April

Santé Medium
80,23 €
150%en option150 €150%-100 %
Niveau 3
86,34 €
125%45 €200 €125%100 € / an
(cumulable)
100 % + 450 €
Niveau 4
109,39 €
150%55 €250 €150%1(0 € / an
(cumulable)
100 % + 600 €

Smatis

Tranquillité 650
76,12 €
150%-60% + 250 €100%-100 % + 200 €
Renfort 650
99,04 €
100%60 € / jour60% + 200 €100%-100 %
Sérénité 650
83,71 €
200%-60% + 300 €100%300 €100 % + 450 €

Simulations effectuées par MeilleureAssurance.com

Le conseil de Fabien Soccio à Sylvia ? « Vous avez le temps ! Si vous n’avez pas de dépenses très importantes à court terme, vous pouvez prendre une option d’entrée de gamme, puis réévaluer votre couverture au moment où vous devez effectivement prévoir des frais d’audioprothèses. » En l’occurrence, l’offre Sérénité de Smatis et sa cotisation mensuelle raisonnable (83,71 €) peut être rassurante quand ces frais d’appareils auditifs se concrétiseront. En attendant, Sylvia peut – par exemple – choisir l’option Tranquillité de cette même mutuelle.

7 - La comparaison des options est-elle différente pour une mutuelle d’entreprise ?

Même principe, mêmes réflexes ! Certes, si vous êtes salarié et que votre employeur prend en charge une bonne partie des cotisations, le choix est restreint. Vous n’avez probablement aucun intérêt à garder votre ancienne complémentaire individuelle. Il n’empêche : vous avez tout de même le choix entre différentes options ou formules, sauf si votre entreprise vous offre la gamme « premium »… Comparez donc les niveaux de garanties de la même manière qu’à travers les exemples ci-dessus. Et n’hésitez pas à réclamer des devis personnalisés à votre mutuelle.

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« Environ 50% du marché repose sur des contrats collectifs, et l’autre sur des contrats individuels », précise Jean-Philippe Diguet, directeur assurance à la Mutualité française. « Au sein du marché collectif, vous avez deux catégories bien distinctes, ajoute Maurice Ronat, président de l’Unocam : les petites entreprises qui mettent généralement en place une couverture standard pour leurs salariés et les grosses qui optent parfois pour des garanties plus couvrantes. » Marianick Lambert, membre du CCSF pour Familles rurales, insiste elle sur l’importante « marge de négociation » de certaines entreprises, ce qui permet parfois de bénéficier aux salariés de tarifs « très avantageux ».

Quand la mutuelle d’entreprise n’offre qu’un faible niveau de garanties, vous pouvez opter pour une sur-complémentaire. « Le principe de la sur-complémentaire est de compléter la couverture de la Sécurité sociale et celle de votre complémentaire santé principale, le plus souvent la complémentaire de votre entreprise, par une troisième couverture afin de mieux prendre en charge certains frais médicaux spécifiques », détaille Maurice Ronat. La comparaison des garanties en sur-complémentaire est toutefois encore plus ardue, puisqu’il faut se baser sur les grilles et coûts de votre couverture actuelle… La solution ? Réclamer des devis à quelques mutuelles et assurances ciblées.

8 - Quand les tableaux de garanties deviendront-ils plus lisibles ?

Sur la lisibilité des garanties, les complémentaires sont « encore loin du compte », a dénoncé l’UFC-Que Choisir en diffusant son étude annuelle sur les tarifs santé, la semaine dernière, dans laquelle elle critique une nouvelle fois l’opacité des tarifs et tableaux de garanties.

Les assureurs, mutuelles et les représentants des consommateurs ont très récemment acté au CCSF, selon des sources concordantes, de nouveaux travaux pour améliorer la lisibilité des tableaux de garanties. Et donc leur comparabilité. Selon nos informations, les barèmes de remboursement, où figurent actuellement des pourcentages (basés sur la grille de la Sécurité sociale), pourraient à terme évoluer vers des grilles entièrement exprimées en euros. En attendant les travaux avancent sur l'intégration de nouveaux exemples (en euros) pour l'hospitalisation, les soins courants, l'optique, etc. Les tractations se poursuivent…

Un consensus apparaît : la nécessité de pédagogie sur la complémentaire santé. « Les assurés se penchent peu sur la question de la complémentaire santé, regrette le président de l’Unocam Maurice Ronat. Pourtant, un assuré perçoit en moyenne 12 à 15 fois par an un remboursement de sa complémentaire. Bien plus souvent que n’importe quelle autre couverture d’assurance ! »

Lire aussi : Résiliation de la mutuelle à tout moment : qui va le plus en profiter ?

(1) Comité consultatif du secteur financier. Entité paritaire (associations de consommateurs, syndicats, représentants des banques, mutuelles assurances…) rattachée à la Banque de France.