Se plonger dans les grilles de remboursement des complémentaires santé, c'est comme se lancer dans l'apprentissage d'une nouvelle langue : il faut apprendre quelques termes incontournables et autres notions clés avant d'avoir la sensation de commencer à déchiffrer quelques lignes... Ouvrez vos cahiers !

1 – Quels sont les documents clés pour comprendre ?

Leçon 1 : trier les informations.

Premier document à étudier, qu'il s'agisse de choisir un contrat ou de savoir si votre contrat actuel couvre bien vos dépenses à venir : le tableau de garanties. Problème : il est peu compréhensible. « C'est la documentation juridique ! Le tableau de garanties témoigne effectivement de la complexité du système », reconnaît Jean-Philippe Diguet, directeur assurance à la Mutualité française. La mention « 100% BR » (1) dans votre grille de garantie ne signifie ainsi pas que vos frais seront entièrement remboursés ! Uniquement que vous serez indemnisé à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale... « Le taux de remboursement permet d'avoir une grille perpétuelle, car les tarifs de référence de la Sécurité sociale peuvent évoluer », complète Jean-Philippe Diguet. Le tableau de garanties – uniformisé chez tous les assureurs et mutuelles depuis 2019 - est donc bien un document de référence, qui nécessite des illustrations concrètes...

Complémentaire santé
Extrait d'un contrat Malakoff Humanis

Frais médicaux : 3 « payeurs » possibles

Pour certains actes courants, vous ne « déboursez » rien puisque tout est pris en charge par Ameli (l'Assurance maladie) et/ou votre complémentaire santé. C'est vrai pour tous les actes concernés par la récente réforme du « 100% Santé ».

Pour tous les autres frais de santé, la facture est le plus souvent divisée en 3 parts inégales : 1. la Sécurité sociale (Ameli) ; 2. la complémentaire ; 3. le « reste à charge » pour le patient/consommateur.

Second document clé : les exemples de remboursement. Vous les trouvez soit dans la brochure suite aux tableaux de garanties, soit sur le site de votre assureur ou mutuelle. Vous êtes perdu ? Vous pouvez les réclamer, que vous soyez client ou non. Ces exemples détaillent votre couverture (et celles des autres options disponibles) pour une sélection d'actes « standard ». Pour ces dépenses médicales « standard » (forfait journalier hospitalier, équipement optique de « classe B », détartrage, consultation sans dépassement d'honoraire, etc.), l'organisme doit détailler, au centime près, ce qui est pris en charge par la Sécurité sociale (Ameli), ce qu'il vous rembourse, et ce qu'il vous reste à charge.

Une démarche pédagogique récente, ces exemples ayant été harmonisés courant 2020 : « Potentiellement, si l'engagement est bien appliqué, les nouveaux contrats sont plus lisibles, notamment grâce aux exemples exprimés en euros », se félicite Marianick Lambert, qui représente l'association Familles rurales au sein du Comité consultatif du secteur financier (2).

2 – Comment estimer vos futurs remboursements ?

Leçon 2 : travaux pratiques.

Vous savez que vos dépenses en optique, aide auditive ou encore en frais dentaires sont élevées ou vont grimper ? Premier réflexe : regardez ses exemples de remboursement.

Exemple 1 : des lunettes classe A ou B ?

La réforme « 100% Santé » favorise le consommateur, mais elle complique indirectement la lecture des garanties des complémentaires santé. En optique, il faut ainsi désormais distinguer les montures et verres « classe A », dont les prix sont limités (30 euros la monture, notamment), ou « classe B », pour laquelle les prix sont fixés librement.

Lunettes classe A à 125 €. Inès choisit une monture et des verres qui entrent dans l'offre réglementée « classe A ». La base de remboursement réglementaire est de 37,50 €, et le taux de remboursement de la Sécurité sociale de 60%. Ameli rembourse donc 22,50 €. Dans le cadre de cette réforme « 100% Santé », les 102,50 € restants sont entièrement pris en charge par la mutuelle santé d'Inès (ou payés par le consommateur s'il n'a pas de complémentaire).

Lunettes classe B à 345 €. Yanis choisit une monture et des verres qui n'entrent pas dans l'offre réglementée ! La base de remboursement de la Sécurité sociale n'est donc que de 0,15 €, et le taux de remboursement de la Sécurité sociale reste de 60% : Ameli rembourse 0,09 €. Le tableau de garantie de la mutuelle de Yanis prévoit un forfait de 80 € par verre et de 100 € pour la monture, soit 260 €. La complémentaire rembourse 259,91 €, qui s'ajoutent aux 0,09 € de la Sécurité sociale, soit 260 € au total. Yanis doit payer 85 € de sa poche.

Exemples tirés de la brochure pédagogique de l'Unocam (Union nationale des complémentaires santé)

Exemple 2 : une couronne dentaire

Vanessa se fait poser une couronne céramo-métallique sur une molaire. Un acte facturé en moyenne 538,70 €, selon la grille de tarifs moyens nationaux de l'Unocam pour 2021. La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 120 €, auquel un taux de remboursement réglementaire de 70% s'applique : l'Assurance maladie couvre 84 €.

Vanessa avait anticipé et souscrit l'option de sa complémentaire couvrant ces frais à « 400% BR », un taux élevé qui nécessite souvent de réclamer la couverture optimale (avec à la clé une cotisation annuelle plus onéreuse). Les 400% annoncés se calculent sur la base de remboursement, tout en prenant en compte la part déjà prise en charge par l'Assurance maladie. Pour faire simple, la complémentaire rembourse 330% de la base de remboursement (120 €), soit 396 €. Le reste à charge est de 58,70 € pour Vanessa.

Les exemples détaillés par les complémentaires, censés être représentatifs de la grande majorité des frais médicaux, restent schématiques... Ils sont pour Marianick Lambert, de Familles rurales, « le support le plus pédagogique et le plus complet pour comprendre » la prise en charge de sa complémentaire. Mais la meilleure solution pour anticiper d'importants frais médicaux reste de « soumettre le devis à votre assurance complémentaire ».

Sur ce devis, quel que soit le type de frais, vous allez retrouver un découpage similaire : le montant facturé par le praticien ou professionnel de santé ; le remboursement du régime obligatoire (RO), autrement dit ce que la Sécurité sociale prend en charge ; le remboursement du régime complémentaire (RC) ; le « reste à charge ». L'important sur un tel devis est donc pour vous d'identifier le « reste à charge global », ou « total à régler par l'assuré ».

3 – Taux de remboursement, BRSS, ticket modérateur... Les notions à retenir

Leçon 3 : vocabulaire.

Pas moins de 93 notions figurent dans le glossaire de l'Unocam, l'organisme regroupant toutes les complémentaires ! Un bon point pour Marianick Lambert, membre du CCSF, qui souligne que les assureurs et mutuelles « utilisent désormais tous une terminologie commune, après que l'Unocam a amélioré son glossaire ». Nul besoin de retenir ces 93 notions. Quelques termes clés vous permettent déjà de déchiffrer votre contrat actuel ou futur contrat.

Base de remboursement (BR). Apparaissant dans certains cas particuliers comme tarif de responsabilité (TR), la BR, ou BRSS, est le tarif de référence pour l'Assurance maladie pour chaque type de prestation, équipement ou soin. Mais le tarif réellement facturé peut dépasser cette BR : c'est le cas pour un médecin de « secteur 2 », ceux qui fixent librement leurs honoraires. Cette base réglementaire a une influence à la fois sur la prise en charge de la Sécurité sociale et par ricochet sur le remboursement de la complémentaire.

Taux de remboursement de l'Assurance maladie. Cette « BR » n'est que rarement remboursée entièrement par la Sécurité sociale : elle y applique son taux de remboursement, différent pour chaque type de soin. Sur le site Ameli, sont détaillés les taux de remboursement pour les assurés du régime général.

Ticket modérateur. « Ce qui reste à charge après le remboursement de l'Assurance maladie », donc avant l'intervention de la mutuelle, résume Jean-Philippe Diguet, de la Mutualité française, qui estime que le ticket modérateur est le « critère de base » pour comprendre le système de remboursement des soins.

Taux de remboursement de la complémentaire. Cette notion ne figure pas dans le glossaire de l'Unocam mais il s'agit de différencier le taux de l'Assurance maladie de ceux figurant dans les tableaux de garanties des complémentaires. Le plus souvent, les taux figurant dans les grilles de votre contrat apparaissent sous la forme « 200% BR », ce qui signifie que vous êtes remboursé à hauteur de deux fois la base de remboursement de l'Assurance maladie. Précision d'importance : sauf exception, ces taux intègrent le remboursement de la Sécurité sociale (qui couvre déjà 60%, 70% ou 100% de la BR, par exemple).

Contrat « responsable et solidaire ». Tout ce cadre réglementaire concerne les complémentaires santé « solidaires et responsables ». « L'immense majorité du marché repose sur le contrat responsable et solidaire, sans questionnaire médical », souligne ainsi Jean-Philippe Diguet, directeur assurance à la Mutualité française. En dehors de ce cadre, la complémentaire peut fixer notamment le niveau de cotisations selon l'état de santé du client.

Lisibilité des barèmes : work in progress...

Depuis le 1er décembre, vous pouvez changer d'assurance complémentaire santé à tout moment, dès que vous avez bouclé votre première année d'engagement. L'issue d'un combat de longue haleine mené par l'UFC Que Choisir.

Lire aussi : Résiliation de la mutuelle à tout moment : qui va le plus en profiter ?

Mais ce marché est complexe. Notamment car la moitié des assurés sont couverts via un contrat collectif, souscrit par le biais de leur entreprise, qui prend en charge une part des cotisations. « A ce stade, la résiliation infra-annuelle [à tout moment, NDLR] n'a pas bousculé le marché. Il y aura peut-être un peu plus de mouvements en 2021 », juge Maurice Ronat, président de l'Unocam, organisme rassemblant l'ensemble des acteurs du secteur.

« Nous avons soutenu ce combat mais, de notre point de vue, la priorité reste que les contrats soient lisibles et comparables ! » insiste Marianick Lambert, qui représente elle Familles rurales au sein du CCSF. « Un problème demeure : les exemples sont désormais exprimés en euros, mais les grilles restent exprimées en pourcentage de de remboursement de la Sécurité sociale. Malgré nos demandes, les assurances et les mutuelles ne veulent pas toucher à leurs grilles de garanties... » Son ambition, à terme, « un contrat type, standardisé » : « ce serait bien plus lisible pour le consommateur ! »

Maurice Ronat, président de l'Unocam, souligne que « les complémentaires santé ont pris des engagements pour améliorer la lisibilité et les ont tenus ». Il reconnaît une marge de progression... « Compte tenu de la complexité des prises en charge de l'assurance maladie obligatoire avec différents taux et bases de remboursement, il reste malgré tout difficile de bien comprendre et de choisir une complémentaire santé. Nous continuerons à travailler, au sein du CCSF, pour évaluer ce qui a été fait et pour améliorer la lisibilité des garanties de complémentaire santé. » Selon nos informations, la lisibilité des garanties sera prochainement une nouvelle fois au menu du CCSF.

(1) Dans ces tableaux de garanties, certaines prestations sont tout de même renseignées en euros et non en pourcentage. C'est le cas pour l'optique où les grilles font apparaître un remboursement forfaitaire, la part de la Sécurité sociale étant excessivement faible dans certains cas.

(2) Lié à la Banque de France, le CCSF est un organisme où sont représentés les établissements financiers, les syndicats, les associations de consommateurs...