Prévoyance, assurance de prêt, garantie accident de la vie... De nombreux contrats d'assurance intègrent une garantie qui protège en cas d'invalidité. Mais ils peuvent cacher des subtilités difficiles à comprendre.
Dans son dernier rapport annuel, le médiateur de l'assurance est revenu sur les litiges les plus fréquents et a demandé aux assureurs d'améliorer leurs pratiques commerciales en donnant, entre autres, l'exemple de la définition de l'invalidité.
« On peut être reconnu « invalide » par la Sécurité sociale mais ne pas l'être par l'assureur »
« On peut être reconnu « invalide » par la Sécurité sociale mais ne pas l'être par l'assureur, car le contrat d'assurance ne couvre que la catégorie la plus extrême de la Sécurité sociale », pointe-t-il. Cette disposition est légale. « L'assureur indique en général dans le contrat qu'il n'est pas tenu par les définitions d'autres organismes, et notamment par celles de la Sécurité sociale. »
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Une définition de l'invalidité bien particulière
Pour comprendre pourquoi, il faut revenir sur la manière dont les assureurs définissent l'invalidité. Comme l'explique le médiateur, l'invalidité permanente totale est généralement fixée à plus de 66% de taux d'incapacité et l'invalidité permanente partielle est généralement fixée entre 33 et 66% de taux d'incapacité.
Comment le taux d'invalidité est-il déterminé ? « Deux dimensions sont regardées : l'incapacité dite fonctionnelle, strictement médicale et par extension mesurant plutôt un impact sur la vie quotidienne de la victime (cette incapacité est elle-même encadrée par des référentiels) et l'incapacité dite professionnelle appréciant davantage l'aptitude à exercer une activité professionnelle (beaucoup plus personnalisée et moins encadrée) », détaille-t-il.
Or, « ces deux dimensions sont prises en compte (par les assureurs, NDLR) dans le cadre d'un « tableau croisé », avec des pondérations qui varient d'un contrat à l'autre. Si bien qu'on peut avoir un taux d'incapacité professionnelle très élevé, et ne pas être considéré invalide pour autant au sens du contrat si l'incapacité fonctionnelle est faible ». En d'autres termes, un assuré qui ne peut plus travailler ne sera pas indemnisé par l'assureur, dans ce contexte.
« On peut avoir un taux d'incapacité professionnelle très élevé, et ne pas être considéré invalide pour autant au sens du contrat »
« Cette situation est difficile à comprendre pour l'assuré, qui a reçu une carte tricolore d'invalidité de la part de la Sécurité sociale (par exemple de catégorie 2, où il n'est plus possible d'exercer des métiers ayant une dimension physique) mais qui n'est pas reconnu invalide par l'assureur – à juste titre en vertu de la stricte application du contrat », déplore le médiateur.
Une situation qui pourrait changer. Des débats sont en cours au sein du Comité consultatif du secteur financier (CCSF) « pour clarifier et simplifier ce qui peut l'être », indique-t-il.
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