En France, les dépenses de santé peuvent être remboursées par l'Assurance maladie obligatoire (la Sécurité sociale) ou une assurance maladie complémentaire. Ces contrats sont souvent appelés mutuelles santé, mais ils peuvent être proposés aussi bien par des mutuelles que par des compagnies d'assurance ou des institutions de prévoyance.
Ce dispositif est souvent critiqué parce qu'il est difficilement compréhensible et parce que les tarifs des complémentaires santé ont beaucoup augmenté ces dernières années. Le gouvernement a donc lancé une mission consacrée à l'articulation entre l'assurance maladie obligatoire (AMO) et l'assurance maladie complémentaire (AMC) qui vient de publier son rapport.
Parmi les propositions, la mission plaide pour la création d'un nouveau contrat de complémentaire santé. Appelé contrat essentiel, il viendrait remplacer le contrat responsable et solidaire que l'on connaît aujourd'hui et bénéficierait du même allègement de taxe (1).
Un rapport invite les mutuelles à augmenter leur rôle dans le remboursement des soins
Des garanties « recentrées »
« La hausse soutenue des primes des OC ces dernières années (+8% en 2024, +6% en 2023) s'explique notamment par une hausse des prestations, tant celles liées à l'augmentation tendancielle des dépenses que celles dues à l'élargissement du panier du contrat responsable, mais aussi au remboursement de prestations de soins non conventionnels », selon le rapport.
Cette critique du contrat responsable n'est pas nouvelle. En décembre dernier déjà, il était question de le réformer et en 2024, des sénateurs proposaient de revoir son périmètre.
Avec le contrat essentiel, l'objectif est de « recentrer la couverture sur les seuls actes dont la validité scientifique est établie, en réformant le contrat responsable en un contrat essentiel plus exigeant et mieux ciblé », souligne le rapport. Ce nombre moins important de garanties permettrait de proposer le contrat essentiel à un tarif « significativement » inférieur aux contrats actuels, avance le gouvernement.
Concrètement, les soins seraient remboursés uniquement si le service rendu est jugé suffisant « au regard de la science ». Les médicaments à 15% seraient par exemple exclus, tout comme certains médicaments remboursés à 30% ou encore les cures thermales.
Franchises et prévention pour faire baisser les cotisations
La mission suggère également de mettre en place des bonus prévention qui prendraient la forme d'une réduction de la prime « afin d'encourager les assurés, y compris via des bonifications financières, à participer aux campagnes de dépistage, aux vaccinations ou aux parcours de prévention recommandés ».
Autre proposition, ces contrats essentiels pourraient prévoir des franchises optionnelles : quelques euros laissés à la charge de l'assuré sur un acte de soin, ou encore le forfait journalier non remboursé pendant les premiers jours d'hospitalisation. Opter pour ces franchises permettrait aux assurés de faire baisser leurs cotisations.
Avec des risques toutefois : « Les franchises pourraient peser davantage sur les ménages en moins bonne santé, et donc sur les plus âgés, à l'instar des franchises existantes. D'autre part, elles pourraient conduire à des effets de démutualisation sur le marché des contrats complémentaires individuels », reconnaît le rapport.
(1) Pour les contrats responsables et solidaires, la taxe de solidarité additionnelle (TSA) s'élève ainsi à 13,27% contre 20,27% pour les autres.
