Mutuelle : avoir une complémentaire santé « responsable », ça change quoi pour vous ?

Si comme plus de 95% des Français, vous avez une complémentaire santé, vous avez très probablement un contrat dit solidaire et responsable. Il représente en effet la grande majorité des propositions des mutuelles, institutions de prévoyance, ou entreprises d'assurance, les trois types d'organisme commercialisant les complémentaires santé. Mais qu'est-ce que ça change pour vous, exactement ?

D'abord, une complémentaire santé est solidaire lorsqu'elle n'impose pas de questionnaire de santé à la souscription et que le montant des cotisations n'est pas lié à l'état de santé de l'assuré. Pour être qualifié de responsables, les contrats doivent « respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge ».

Vous pouvez vérifier si c'est le cas de votre contrat en regardant sous votre tableau de garanties, le document qui indique les remboursements prévus dans votre contrat.

Une couverture minimum

Les complémentaires santé responsables ont donc l'avantage de proposer obligatoirement une palette de remboursements. Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant généraliste à 30 euros, elles vous rembourseront forcément le reste à charge, aussi appelé ticket modérateur.

Il en va de même pour le forfait hospitalier journalier, les frais de séjour dans le secteur public et pour la totalité du reste à charge des équipements et soins d'optique, dentaires ou prothèses auditives, s'ils entrent dans le cadre prévu par le 100% santé.

Mutuelle santé : comment comprendre votre barème de remboursement

Des limitations

Comme l'indique le ministère de l'Economie, le contrat responsable a aussi été mis en place pour « limiter les dépenses de santé et inciter les assurés à avoir un comportement raisonnable en matière de soins ». Il encourage donc le fait d'avoir un médecin traitant « référent » et le respect du « parcours de soins coordonné ».

Les contrats responsables ne peuvent pas prévoir de prise en charge pour la participation forfaitaire et la franchise, appliquées lors d'une consultation chez le médecin, ou l'achat de médicament, et qui ont d'ailleurs doublé depuis les mois de mars et mai 2024.

Autres conséquences sur les niveaux de remboursement. Exemple, pour une consultation à 30 euros, chez un médecin généraliste. SI vous consultez votre médecin traitant, l'Assurance maladie rembourse 70% du tarif, moins 2 euros au titre de la participation forfaitaire. La complémentaire santé, si elle est responsable, vous remboursera obligatoirement le ticket modérateur (sauf la participation forfaitaire).

Changement de paradigme si vous n'allez pas voir votre médecin traitant (excepté si vous consultez son remplaçant, ou si vous consultez un autre praticien, car vous êtes éloigné de votre domicile). Le taux de remboursement de l'Assurance maladie chute alors à 30% du coût de la consultation. Et « cette majoration du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins n'est jamais prise en charge par les complémentaires santé », indique l'Assurance maladie sur son site.

Même constat pour un médecin spécialiste : sauf exceptions, le consulter sans passer par son médecin traitant impliquera davantage de dépenses non remboursées.