En théorie, lorsqu'un assuré a activé la télétransmission et qu'il donne sa carte Vitale à un médecin ou un pharmacien, sa complémentaire santé reçoit automatiquement une demande de remboursement du reste à charge en cas de tiers payant partiel ou de dépassement d'honoraires.
Pour rappel, en cas de tiers payant total, le patient n'avance aucun frais. Avec le tiers payant partiel, les frais non pris en charge par l'Assurance maladie sont réglés par le patient et sa complémentaire santé prend ensuite en charge tout ou une partie des frais avancés. Charge à elle de rembourser selon les conditions du contrat de l'assuré, qui n'a normalement aucune démarche à effectuer.
Les demandes télétransmises non traitées
Mais l'ACPR s'est aperçue que la mutuelle Just ne traitait pas automatiquement ces demandes télétransmises, attendant que les assurés se manifestent pour demander leur remboursement.
Dans certains cas, cela a même conduit la mutuelle à considérer la demande de remboursement comme trop tardive et à refuser « de manière erronée » la prise en charge, explique l'ACPR dans un communiqué. L'autorité de régulation a mis en demeure la mutuelle Just de « corriger » ces « manquements », observés après un « contrôle sur place ».
Plus de 100 000 assurés
Cette mutuelle, basée à Valenciennes (Hauts-de-France), dit sur son site protéger « la santé de plus de 100 000 personnes ». Elle est spécialiste des mutuelles communales, des complémentaires santé mises en place par les villes pour leurs habitants, généralement à des tarifs négociés.
Parmi les quelque 1 200 mutuelles communales gérées par Just figurent Toulouse (Haute-Garonne), Annecy (Haute-Savoie), Reims (Marne), Dunkerque (Nord) et Aubervilliers (Seine-Saint-Denis).
L'ACPR appelle tous les assurés actuels et passés de Just à vérifier leur prise en charge, et à contacter la mutuelle en cas de problème.
